国家临床重点专科建设项目的持续推进，在院领导的大力支持下，依托国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科黄絮教授在我院开展优质诊疗服务，助力我科国家临床重点专科建设项目，将专家的临床经验和专业知识带到我院，为重症患者提供更及时、更精准的医疗诊断，制定更个性化的治疗方案。
呼吸疑难危重讨论
危重患者查房
病例一：患者老年男性， 主因咳嗽咳痰发热1月入院。
现病史：患者于入院1月出现发热症状，院外测体温最高38.9摄氏度，患者曾在家中自行静脉滴注头孢哌酮抗感染治疗。效果差，后更换抗生素为舒普深静点治疗5天，后再次出现发热一次，体温38.5摄氏度，遂更换美罗培南静滴8天，目前发热症状得到控制，患者咳痰、自主排痰能力弱，遂就诊于大同市三医院，行肺部CT检查提示双肺感染性病变，经血气分析、血常规检查。患者自发病以来精神状态差、食欲下降，夜间睡眠差，大便正常，小便正常。体重无明显变化，平素意识模糊。
既往史：有10余年高血压史，目前不使用降压药；有心脏病史，8年前行冠脉支架植入术，有2型糖尿病，有脑梗死病史，生活不能自理，1年前开始长期卧床，进食有呛咳。
初步诊断：1.I型呼吸衰竭 2.肺部感染 3.双肺肺炎 4.2型糖尿病 5.高血压 6.冠状动脉性心脏病 7.冠状动脉支架植入后状态 8.脑梗死后遗症。
治疗方案：入院予亚胺培南西司他丁钠0.5g q8h抗感染、低分子肝素抗凝、鼻饲饮食、舒张气道化痰等处理。高流量通气：氧浓度50-70%，流量40L/min。
目前患者每日行气管镜检查及镜下治疗，且每日复查床旁胸片提示患者左肺炎症较重，难以缓解，与家属沟通行气管内插管事宜，家属拒绝。现需专家指导患者用药方案及下一步治疗。
黄教授查房指导：
1.患者目前重症肺炎合并呼吸衰竭，且为脑梗死患者，意识模糊，咳痰能力差。左肺炎症难以控制，考虑与引流不畅相关，镜下气道内未见明显新生物及分泌物较多，患者达气管内插管指征及后续行气管切开便于长期护理。需进一步与家属沟通病情。
2.患者NGS结果回报示鲍曼不动杆菌：314；缓症链球菌2532；念珠菌属 19531；光滑念珠菌2942，虽鲍曼不动杆菌序列较少但仍需警惕鲍曼不动杆菌大量繁殖，治疗上需考虑后期以抗鲍曼不动杆菌为主。
3.患者动态复查炎性指标示患者感染稍控制后又再次加重，建议氟康唑注射液用量由0.2g qd调整为0.3g qd。
4.患者长期预后较差，需与家属做好沟通解释工作。
病例二：患者老年男性， 主因慢性咳嗽咳痰20年，意识状态改变1日。
现病史：患者20年来无明显诱因下出现慢性咳嗽、咳痰症状，痰为白色粘痰，不易咳出，每于冬春寒冷季节及“感冒”后加重，待天气转暖或自服消炎药物后可好转；同时伴有胸憋、气短症状，尤以活动后为著，上述症状反复发作、逐年加重，且劳动耐力逐年下降，未予规律家庭氧疗，平素吸入左沙丁胺醇气雾剂治疗。近3年每年住院次数为2-4次。2月前，患者因吃饭呛咳至我院就诊，收住我院神经重症科，诊断为急性脑梗塞，予内科保守治疗后好转出院。近4日患者左侧肢体乏力，肌力3+，患者及家属未予重视，今晨起患者家属发现患者意识状态改变，嗜睡可唤醒。遂经120送至我院急诊，急诊拟“重症肺炎”收住我科。病程中，患者无盗汗，无发冷发热，无胸痛咯血，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无发作性胸憋、气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无咳大量浓臭痰。患者自发病以来精神状态一般、食欲下降，夜间睡眠差，大便、小便量少。体重无明显变化。
既往史：否认高血压病史，否认心脏病病史，否认糖尿病史，有脑血管病史，2026年1月因急性脑梗塞收住我院神经重症。有手术史阑尾切除、股骨骨折内固定（具体左右家属难以描述，肢体未见手术后瘢痕表现），有外伤史，右侧手掌桡侧半缺如。
初步诊断：肺性脑病；重症肺炎;Ⅱ型呼吸衰竭;胸腔积液;肝功能不全;陈旧性脑梗死;慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染;肺源性心脏病;肺动脉高压中度;代谢性酸中毒;呼吸性酸中毒;肾功能不全
治疗方案：入院初查进行动脉血气分析给与对症治疗。 患者气管内插管已10日，目前仍无法脱机且人机对抗明显，需指导下一步治疗方案。
黄教授查房指导：
1.患者整体炎症指标提示感染获得控制，但存在降钙素原与白介素-6趋势分离现象，目前需注意烟曲霉菌感染控制情况，白介素-6仍提示早期非特异性感染。治疗上已增加伏立康唑，动态复查上述指标。
2.需关注呼吸机参数，是否存在送气换气时机错误导致人机对抗，检查过未发现明显不当，考虑为患者气道分泌物较多、反应性高，待感染进一步控制后再次评估。
3.患者营养状况差，需进一步评估每日营养目标热卡，且关注患者白蛋白情况，必要时静脉补充。
学术讲座
图/文 ：呼吸与危重症医学科
编辑：任乐
审核：宋益璋配资平开户
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